●自诉人、被告人的基本情况（如果是法定代理人或者近亲属代为起诉的，还要写明代为起诉人的基本情况）；

●具体的诉讼请求；

●被告人的主要犯罪事实（包括犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等）；

●提供的证据名称和来源、证人姓名和住址；

●受理法院的名称、本人签名或者盖章以及写自诉状的时间。

                  刑事自诉状（范本一）

　自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编

　被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编

　诉讼请求：

　1、依法追究被告人________的刑事责任；

　2、______________________________________________________

　事实与理由：

　 ________________________________________________________

　________________________________________________________

　证据和证据来源，证人姓名和住址：

 ________________________________________________________

 ________________________________________________________

此致

________人民法院

                                   自诉人：________

                                     ____年____月____日

附：本诉状副本____份

            刑事附带民事自诉状（范本二）

　自诉人暨附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编

　被告人暨附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编

　诉讼请求：

　1、依法追究被告人________的刑事责任；

　2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人________的经济损失________元；

　3、______________________________________________________

 事实与理由：

　________________________________________________________

________________________________________________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：

　________________________________________________________

  ________________________________________________________

此致

 ________人民法院

                                      自诉人：________

                                        ____年____月____日

附：本诉状副本____份